аЯрЁБс>ўџ 9;ўџџџ8џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅСq Пвbjbjt+t+ %.AAѓ џџџџџџ]мммм,,,@@@@@,l$@’ЖЄœ@@@@,KДџ\$H є< ЂAQ,[[[A‡мм@@лЄ‡‡‡[м8@,@@@мммм[‡”‡,@РJЉ["Р@@kSEATTLE COMMUNITY COLLEGE DISTRICT FAMILY AND MEDICAL LEAVE REQUEST Please print or typeThe federal Family and Medical Leave Act of 1993 (FMLA) entitles eligible employees up to twelve weeks of unpaid leave per year for a serious personal illness, the birth or adoption of a child or to care for a spouse, parent or child with a serious health condition. Employers are required to maintain health insurance coverage during leave, and employee must be reinstated to the same or an equivalent position upon returning from FMLA leave. To be eligible, employees must have been employed by SCCD for one year or more and have worked at least 1250 hours in the 12 months preceding the beginning of the leave.EMPLOYEE: Complete this section. Attach documentation from your health care provider describing the condition necessitating this leave, including dates you expect to be gone. Submit form and documentation to your supervisor.Employee Name  FORMTEXT       FILLIN \d \* MERGEFORMAT  Social Security Number  FORMTEXT      Department/College  FORMTEXT       Date of Hire  FORMTEXT      Last Day Worked  FORMTEXT       Expected Date of Return to Work  FORMTEXT       Please check one of the following:  FORMTEXT       Disability leave (employee unable to work)  FORMTEXT       Parental leave (birth or adoption of child)  FORMTEXT       Family medical leave (serious health condition of family member)Name of person you provide care for, if applicable:  FORMTEXT      Employee Signature: Home phone number:  FORMTEXT      Date:SUPERVISOR: Please review the attached documentation and sign below. Forward this form and attached documentation to the Human Resources Representative at your college. Submit ENSRC(s) for any periods of leave without pay, and submit Monthly Leave Reports promptly. Signature: Date: HUMAN RESOURCES: Forward copies of the form only to the District HR office and to the Benefits Office. Employee is eligible for Family Medical Leave:  FORMTEXT       Yes  FORMTEXT       No Expected date of return as indicated by Health Care Provider:  FORMTEXT       Comments:  FORMTEXT       Signature: Date: BENEFITS OFFICE: Long Term Disability waiting period:  FORMTEXT       Optional coverage:  FORMTEXT       Yes  FORMTEXT       No Date claim filed:  FORMTEXT       Optional Life Insurance?  FORMTEXT       Yes  FORMTEXT       No Notes:  FORMTEXT        #CEY[ТЅДЕПР  DF|~’”– ЂЮафцшђє  , . 0 : < b d x єшєоєжожШоЗШЉШœжœжШо‹ШЉШжШоzШЉШжШоiШЉШжШо!jv5OJQJUhnH !jњ5OJQJUhnH !j~5OJQJUhnH jOJQJUhnH j5OJQJUhmH!j5OJQJUhnH j5OJQJUhnH OJQJhnH 5OJQJhnH 5CJOJQJhnH 5CJOJQJhnH )#DEZ[СТЄЅHJLЄІіљљљљтœ мХŒРЉМРРРР‡4Р"$$–6”ж0ЪџЅ)$$–6”vжЪџ)1$$$$–6”…жЪџ)$1$$$$–6”8жЪџ)$1$$#DEZ[СТЄЅHJL|~€’”– ЂЄІіјњ   * , . 0 : < > @ Š Œ Ž ј њ ќ B Р @ ъ R z | Є І Ю є і   ŽЅІЇ?L @LNЬђіј48<jln’о0VdŠ–˜ОфBPv§§§§ћ§ћ§ћ§§§љљљљљљљљљљћ§§§љљљљљљљљљљћ§§§§§ћ§§§§§љљ§§љљљ§ћ§§§§ћ§§љљљљљљ§љљљ§љљљ§§§ћ§§љљљљљљљ§љљљљљљ bіјњ> @ Š Œ Ž ј њ ќ B Р @ ъ R z | Є І і њњњиxњњњњњињњњЯњњ­њњњ"$$–6”_ж0ЪџЅ)1$„а„0§$"$$–6”ж0ЪџЅ)1$$x z | † ˆ а в ц ш ъ є і B D X Z \ f h j О Р Т ж и к ф ц ш @ B юрврЪрРЏрврЪŸ”ŸqŸ”РЪŸ”^ŸqŸ”РRj5>*OJQJU$jH5>*OJQJUhnH j5>*OJQJUhmH$jд5>*OJQJUhnH 5>*OJQJhnH j5>*OJQJUhnH !j`5OJQJUhnH 5OJQJhnH OJQJhnH j5OJQJUhmHj5OJQJUhnH !jь5OJQJUhnH B V X Z d f h ш R T h j l v x z Ю а ф ц ш ђ є  š›ЃЅ?@JK  јщнЯнјХНЏХžЏЏХНЏХЏЏНХНuНuХНЏХdЏЏuНЏ!j5OJQJUhnH >*OJQJhnH !jІ5OJQJUhnH j5OJQJUhmH!j05OJQJUhnH j5OJQJUhnH OJQJhnH 5OJQJhnH j5>*OJQJUmHj5>*OJQJUjМ5>*OJQJU5>*OJQJ'і   ŽЅІЇLNіј8<jlњи”њњЬњЕpњњЌЌЃЃ——ЬЌ 1$dh$ Ц`'€1$$ ЦР!€1$$ Ц€€$$–6”гжЪџ) 1$$ Ц €`'€€€"$$–6”ж0ЪџЅ)1$$024>АЊЕўЬЮтфц№ђє$&(24<TVfjlŽорєіј02FHJTVXdіхзЩзПЗзіІзЩзПЗзі•зЩзПЗПЗПЗіЗзі„зЩзПЗзіsзЩзПЗ!jj5OJQJUhnH !jє5OJQJUhnH !j~5OJQJUhnH !j5OJQJUhnH OJQJhnH >*OJQJhnH j5OJQJUhmHj5OJQJUhnH !j’5OJQJUhnH 5OJQJhnH -ln’–˜‚„ОТЦШЪЬЮавшИууддХдЙЙЙдЂ    $$–6”жЪџ) 1$dh$ Ц`'€1$$ Ц€Р!м#Ќ&€€€€€1$$ Ц€X (#ј%€€€€€1$$$$–6”жЪџ)dfz|~ˆŠŒОРджитфц246@BDPRfhjtvx”–ЊЌЎИКЦШЪвёчжёШёОЖёчЅёШёОЖёч”ёШёОЖёчƒёШёОЖёчrёШёОЖч!jИ 5OJQJUhnH !jB 5OJQJUhnH !jЬ5OJQJUhnH !jV5OJQJUhnH OJQJhnH >*OJQJhnH j5OJQJUhmH!jр5OJQJUhnH 5OJQJhnH j5OJQJUhnH *v‚„”КОТЦШЪЬЮавўћўўўћћћљўў  #0PАа/ Ар=!А8"А8#8$а%А~DџџџџText23Bold|DџџџџText2Bold|DџџџџText3BoldvDџџџџText24tDџџџџText5tDџџџџText6tDџџџџText7tDџџџџText8tDџџџџText9vDџџџџText10vDџџџџText11vDџџџџText12vDџџџџText13vDџџџџText14vDџџџџText15vDџџџџText16vDџџџџText17vDџџџџText18vDџџџџText19vDџџџџText20vDџџџџText21vDџџџџText22 [$@ёџ$NormalmH J@J Heading 1$1$@& Ца€5OJQJhnH <A@ђџЁ<Default Paragraph Fontі џџџџџџџџџџі .џџџџx B dв іі lв vвДРЦЧуџ (4:LX^r~„ЉЕЛтює!-3amsъіќ(4: &,s…” Іќ  % 1 7 ? K Q l x ~ › Ї ­ Е С Ч з у щ і FTџ•„'•FTџ•„FTџ•„FTџ•„F4џ•„F4џ•„F4џ•€F4џ•€F4џ•€F4џ•„F4џ•„F4џ•„F4џ•„F4џ•„F4џ•„F4џ•„F4џ•„F4џ•„F4џ•„F4џ•„F4џ•„F4џ•„№8№@ёџџџ€€€ї№’№№0№( № №№B №S №ПЫџ ?№і џџText23Text2Text3Text24Text5Text6Text7Text8Text9Text10Text11Text12Text13Text14Text15Text16Text17Text18Text19Text20Text21Text22Е)MsЊу"bы)t•§& @ m œ Ж и ї  Ч;_…Мѕ4t§;-†Ї 8 R  Ў Ш ъ ї ѓ ї W]ѓ ї џџ Harrietta Chu0\\SCCDNTA02\HR$\FORMS\FMLA 2000\Request Form.doc Harrietta Chu5C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of Request Form.asd Harrietta Chu5C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of Request Form.asdџ@ › Ў јл@› › LСССС і p@pp p p@pGTimes New Roman5€Symbol3& Arial"Сˆаh8šIF„šIF <p4Y2d џџ"SEATTLE COMMUNITY COLLEGE DISTRICT Harrietta Chu Harrietta Chuўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0˜˜Фашє ,8 T ` lx€ˆф#SEATTLE COMMUNITY COLLEGE DISTRICTsEATHarrietta ChuITarrarr Normal.dothHarrietta ChuIT11rMicrosoft Word 8.0O@hФa@(сR"Р@РПš["Рp4ўџеЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎT hp€ˆ˜  ЈАИ Р яфSCCD  1 #SEATTLE COMMUNITY COLLEGE DISTRICT Title˜ 6> _PID_GUIDфAN{9E69BF8A-8E08-11D4-896F-005004A3A6E0} ўџџџўџџџ!"#$%&'ўџџџ)*+,-./ўџџџ1234567ўџџџ§џџџ:ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РF”ЋЃQ"РрыЄЉ["Р<€Data џџџџџџџџџџџџ1Tableџџџџџџџџ WordDocumentџџџџ%.SummaryInformation(џџџџџџџџџџџџ(DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџ0CompObjџџџџjObjectPoolџџџџџџџџџџџџрыЄЉ["РрыЄЉ["Рўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq